慢性阻塞性肺病（COPD）
慢性阻塞性肺病（COPD）
简称慢阻肺，是一种以不完全可逆的气流受限为特征的常见慢病，主要表现为反复咳嗽、咳痰、气短、活动耐力下降。全球40岁以上人群的发病率高达9%～10%（我国8.2%）。
②大气污染和粉尘、职业粉尘；
③感染；
④遗传因素（如α-抗胰蛋白酶缺乏症）和肺发育不良；
⑤副交感神经功能亢进，气道高反应性；
⑥营养不良；
⑦社会经济地位较差。
二、临床表现与分期
慢性支气管炎并发肺气肿时，咳嗽频繁，咳痰多，冬季加重，甚至常年不断。若伴感染时可有脓痰，咳嗽剧烈时痰中带血。
病情迁延时，在咳嗽和咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。最初仅在劳动、上楼时气促，随着病变发展，在平地活动甚至在静息时也感觉气短。当慢性支气管炎急性发作时，支气管分泌物增多，加重通气功能障碍，胸闷气短加重，严重时可出现呼吸衰竭。
早期体征并不明显，随着疾病进展，出现桶状胸、肋间隙增宽，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈过清音、肝浊音界下降，听诊呼吸音减弱、呼气相延长。感染时肺部可有湿性啰音、呼吸衰竭、长期缺氧时出现口唇紫绀、杵状指。
表现有营养不良、肌少症、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭等。
肺功能检查一秒钟用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值＜70%即明确存在持续的气流受限。
在除外其他疾病（哮喘、支气管扩张、充血性心衰、肺结核等）后可诊断。药圈
咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
出现超过日常状况的持续恶化，咳嗽气急加重，痰量增多呈脓性或粘脓性。
三、治疗
（一）预防与一般治疗
（1）患者教育和管理 戒烟可减少COPD患者肺功能进行性下降；康复锻炼；营养支持。
（2）慢性低氧血症者需长期氧疗。
（3）流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防或减少其肺部感染的风险，降低因感染导致的死亡率。
（二）COPD分期治疗原则
1.急性加重期
可针对性使用抗菌药物，首选短效支气管舒张剂吸入或茶碱类静脉应用，必要时可短期加用口服或静脉糖皮质激素；促进排痰，加强营养支持，保持大便通畅。
2.COPD稳定期
应规律应用β2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管舒张剂。FEV1＜50%预计值且有临床症状及反复加重的COPD患者可长期规律吸入激素，并推荐联合应用β2受体激动剂为宜；稳定期不主张应用口服或静脉激素。稳定斯慢阻肺患者根据肺功能进行严重程度分级后，不同级别推荐的治疗方案见教材。
（三）治疗药物
1.支气管平滑肌松弛剂
是COPD治疗的核心药物，包括β2受体激动剂、胆碱能受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂、过敏介质阻释剂、糖皮质激素和白三烯受体阻断剂。可两种或两种以上合用支气管舒张药。
糖皮质激素：吸入激素和β2受体激动剂联合应用对于COPD稳定期患者可改善症状，减少急性发作频率。如氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗。COPD急性加重时全身使用糖皮质激素和抗菌药物对治疗有益，促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能。
2.镇咳药
咳嗽是保护性反射，有助于排出肺部分泌物。镇咳药一般只用于剧烈咳嗽影响生活和睡眠，不建议日间过度止咳。常用药物如复方甲氧那明胶囊、复方甘草片、棕胺合剂等。
3.祛痰药和黏痰调节剂
常用药物盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、标准桃金娘油、羧甲司坦等。
4.抗菌药物
只用于有感染的情况，不需长期使用。
（四）机械通气
若患者病情加重，出现呼吸性酸中毒、严重呼吸困难、呼吸肌疲劳、血流动力学不稳定、神志异常等表现时，可考虑机械通气（无创、有创机械通气）。
四、用药注意事项与患者教育
1.规范应用抗菌药物
（1）严格把握抗菌药物使用指证：COPD患者出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰时，或患者需要无创或有创机械通气时可考虑应用抗菌药物。
（2）结合药敏试验结果制定或调整用药方案。
（3）应按照患者生理、病理、免疫状态而合理用药，注意特殊人群如新生儿、老年人、妊娠与哺乳期妇女、肝肾功能减退、重度营养不良、低蛋白血症与免疫缺陷者等抗感染药选用品种、剂量、疗程的特殊性，确保用药安全。
2.规范应用糖皮质激素
（1）吸入型糖皮质激素为控制呼吸道炎症的预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2天以上方能充分发挥作用。
（2）吸入型糖皮质激素仅能较低程度地起到支气管扩张作用，且给药后需要一定的潜伏期，对COPD患者宜合并应用肾上腺素能β2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌。
（3）当COPD急性加重时可考虑短期给予全身性激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药。
（4）吸入型糖皮质激素长期、高剂量用药时，可能发生全身反应，包括肾上腺皮质功能低下、儿童青少年发育迟缓、骨内矿物质密度减少、白内障和青光眼，虽上述反应发生的可能性和程度远小于口服糖皮质激素治疗，但对长期接受吸入型糖皮质激素治疗的患儿建议定期监测身高。
（5）患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠及哺乳期妇女慎用吸入型糖皮质激素。
（6）鉴于少数患者在用药后可发生声音嘶哑和口腔咽喉部位的念珠菌感染，吸入后应立即漱口，以降低进人体内的药量和减少口腔真菌继发感染的机会。
（7）如发生感染，则应给予抗菌药物，应用抗菌药物前宜采样进行细菌培养和药物敏感试验。
（8）联合应用茶碱等磷酸二酯酶抑制剂时，建议宜进行血药浓度监测。
3.规范应用白三烯受体阻断剂
（1）白三烯受体阻断剂的起效时间慢，作用较弱，一般连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和COPD稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。
（2）在治疗COPD时不宜单独应用，对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女宜在权衡利弊后慎重应用。
（3）体外试验表明，高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的代谢，使茶碱血药浓度升高，在与茶碱合用时，应监测茶碱的血药浓度。
4.规范应用黏痰调节剂
（1）司坦类黏液调节剂均有可能引起消化道刺激症状，对消化道溃疡者慎用。
（2）司坦类黏液调节剂对心、肝功能不全者谨慎应用。
（3）在使用司坦类黏液调节剂后暂缓应用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液滞留而堵塞气道。
5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂
禁用： 对急性心肌梗死、严重心肌炎 活动性消化溃疡者 惊厥者
慎用： 对心律失常、青光眼、充血性心力衰竭、肺源性心脏病者、高血压、冠心病、严重低血氧症、甲状腺功能亢进者、妊娠及哺乳期妇女慎用。
6. β2受体激动剂
对心血管功能不全、高血压、甲状腺功能亢进患者及妊娠期妇女慎用；老年及对β2受体激动剂敏感者慎用；使用时应从小剂量开始，逐渐加大剂量。
7.异丙托溴铵
对妊娠期妇女慎用；对阿托品类药过敏者禁用；患有闭角型青光眼、良性前列腺增生者（可导致急性尿潴留）慎用。
8.规范应用过敏介质阻释剂
（1）酮替芬对驾驶员、机械操作者、高空作业者慎用；妊娠期妇女禁用。急性哮喘者应先使用支气管扩张药控制后再使用酮替芬或与之合用。严重肝、肾功能不全者剂量酌减。
（2）色甘酸钠在获得疗效后，可减少给药次数，如需停药，亦应逐步减量后再停，不能突然停药，以免哮喘复发。
（1）戒烟；避免吸入粉尘、烟雾、有害气体等。
（2）秋冬季防寒保暖，预防感冒；保持室内空气新鲜，定时开窗通风。
（3）学会自我控制疾病的技巧：缓解期可进行呼吸操训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼、吹气球等，加强康复锻炼，如散步、踏车等。
（4）改善营养状态，在呼吸衰竭期避免摄入高碳水化合物。
（5）抗菌药物不宜滥用，严格把握用药指证。
（6）注射流疫苗和肺炎球菌疫苗可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，减少其肺部感染的风险，减少因感染导致的死亡率。
（7）掌握吸入剂的正确使用方法。
（8）排痰化痰：照料者应鼓励患者咳嗽，帮助变换体位，轻拍背，痰干结者给予超声雾化或氧压雾化吸入药化痰，也可用口服药物祛痰。
（9）若有严重肺功能不全、精神不安者，慎用镇静药，因能抑制呼吸，促使肺性脑病的发生。必要时可用少量镇静剂，如水合氯醛，但禁用吗啡、可待因等。
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